„Wsteczne” zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego to jedna z tych sytuacji, kiedy prawo może zadziałać wstecz – i to na korzyść ubezpieczonego.
Zgodnie z ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych osoba, która w momencie korzystania ze świadczeń zdrowotnych spełniała przesłanki do zgłoszenia np. jako członek rodziny oraz była:
- dzieckiem ubezpieczonego
- dzieckiem małżonka
- dzieckiem przysposobionym
- wnukiem albo dzieckiem, dla którego ustanowiono opiekę w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka, do ukończenia przez nie 18. roku życia, a jeżeli uczy się dalej – do ukończenia 26 roku życia (jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi – bez ograniczenia wieku)
- małżonkiem
- wstępnym pozostającym z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym,
- ale nie była zgłoszona przez osobę podlegającą obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu i w momencie korzystania ze świadczeń złożyła pisemne oświadczenie o prawie do świadczeń lub okazała się innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń
nie będzie musiała zwracać poniesionych przez Narodowy Fundusz Zdrowia kosztów leczenia jeśli uzupełni „wstecznie” zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego.
Warunkiem jest dokonanie przez płatnika składek (np. w przypadku pracownika – przez pracodawcę, w przypadku zleceniobiorcy – przez zleceniodawcę, w przypadku emeryta-rencisty – przez ZUS lub KRUS) zgłoszenia członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego.
Czas na „wsteczne” zgłoszenie to 30 dni od momentu skorzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej albo 30 dni od poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania administracyjnego w zakresie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń zdrowotnych. Z punktu widzenia prawa do świadczeń zdrowotnych kluczowa jest data, w której stawiliśmy się u płatnika składek z zamiarem zgłoszenia członka rodziny. Powinniśmy się zmieścić we wspomnianym wcześniej terminie 30 dni. Przekroczenie terminu będzie oznaczało konieczność pokrycia przez nas kosztów udzielonych świadczeń.
Ważna jest też data uzyskania uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego. Chodzi o to, aby okres, w którym będziemy zgłoszeni do ubezpieczenia świadczenia zdrowotnego, pokrywał się z okresem, kiedy świadczenia rzeczywiście otrzymaliśmy. Ważne również jest, aby w okresie obejmującym wsteczne zgłoszenie osoba zgłaszająca członka rodziny podlegała obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu, a członek rodziny spełniał wymienione wyżej przesłanki do bycia członkiem rodziny.
Każda placówka medyczna, która posiada umowę na świadczenia opieki zdrowotnej z NFZ, w przypadku niepotwierdzenia w systemie eWUŚ uprawnień pacjenta do świadczeń, powinna poinformować o tym fakcie pacjenta. Pacjent powinien wówczas wyjaśnić swój status w oddziale lub delegaturze Funduszu.
opr. na podstawie materiałów NFZ
